Em uma discussão de caso, em uma supervisão ou em uma conversa entre colegas, a expressão "isso é baseado em evidências" costuma funcionar como ponto final. Depois dela, a conversa tende a mudar de assunto. Uma referência foi citada, a técnica parece respaldada e a decisão parece tomada.
Lida de perto, a definição mais usada de prática baseada em evidências em psicologia descreve um modo de decidir, que começa na pessoa acompanhada e pede três fontes de informação ao mesmo tempo. Este texto percorre essa definição e propõe um gesto simples para a próxima vez que uma pesquisa entrar em uma decisão clínica.
O que a definição diz
Em agosto de 2005, a American Psychological Association aprovou a sua Policy Statement on Evidence-Based Practice in Psychology. Nela, a prática baseada em evidências em psicologia é definida como a integração da melhor pesquisa disponível com a expertise clínica, no contexto das características, da cultura e das preferências da pessoa acompanhada. No original: "Evidence-based practice in psychology (EBPP) is the integration of the best available research with clinical expertise in the context of patient characteristics, culture, and preferences."
A definição tem três componentes e um verbo. O verbo é integrar. Na redação, os três aparecem na mesma frase, e nenhum é apresentado como suficiente sozinho.
A ideia não nasceu na psicologia. Em 1996, David Sackett e colegas publicaram no BMJ um editorial sobre medicina baseada em evidências que a descrevia como o uso consciencioso, explícito e criterioso da melhor evidência atual nas decisões sobre o cuidado de cada paciente. O mesmo texto afirmava que a evidência externa pode informar a expertise clínica individual, mas nunca substituí-la, e já incluía as preferências do paciente na decisão. A formulação da APA herda essa estrutura, aprofunda o que se entende por expertise clínica e amplia o lugar das características e da cultura da pessoa acompanhada.
A definição começa pela pessoa
O relatório da força-tarefa da APA que apresenta a fundamentação da política, publicado em 2006 na revista American Psychologist, diferencia a prática baseada em evidências da ideia de tratamentos empiricamente sustentados. Um tratamento empiricamente sustentado parte de uma intervenção e pergunta se ela funciona para um determinado quadro. A prática baseada em evidências parte da pessoa e pergunta quais evidências de pesquisa ajudam a pessoa psicóloga a alcançar o melhor resultado para ela.
A diferença de ponto de partida muda o lugar da referência: ela passa a ser uma das informações da decisão, ao lado do que a pessoa psicóloga observou e do que a própria pessoa acompanhada traz.
A política também é explícita sobre quem responde pela decisão. Ela afirma que as decisões clínicas devem ser tomadas em colaboração com a pessoa acompanhada e que cabe à pessoa psicóloga responsável pelo atendimento o julgamento final sobre uma intervenção ou um plano de tratamento.
O que uma referência sustenta
O relatório da força-tarefa reconhece como pesquisa relevante delineamentos variados: observação clínica, incluindo estudos de caso individuais, pesquisa qualitativa, estudos de caso sistemáticos, delineamentos experimentais de caso único, estudos de processo e resultado, pesquisa de efetividade em contextos naturais, ensaios clínicos randomizados e metanálises, entre outros. E afirma que delineamentos diferentes são mais adequados a tipos diferentes de pergunta.
Por isso, diante de uma referência, a pergunta útil é qual afirmação ela sustenta. Um ensaio clínico descreve o que aconteceu com um grupo de pessoas selecionadas por critérios de inclusão, em um contexto de atendimento e com um desfecho medido de um modo específico. Imagine um ensaio que avaliou uma intervenção para insônia em adultos que dormem à noite e trabalham durante o dia. Ele sustenta com solidez o que aconteceu com esse grupo, naquele desfecho. Agora imagine uma pessoa que trabalha em plantões noturnos de enfermagem, dorme pela manhã e procura atendimento porque não consegue descansar entre um plantão e outro. Para decidir, junto com ela, o que fazer, o ensaio é uma informação entre outras.
É nessa distância entre o que foi observado e a pessoa que está à frente que entram os outros dois componentes da definição. Já tratamos de uma versão dessa distância para sistemas de inteligência artificial em Um bom resultado em um teste não basta, e para instrumentos psicológicos em PCL-5: o que mede e o que não decide. A lógica é a mesma: um resultado bem medido delimita uma afirmação, e a decisão sobre uma pessoa continua pedindo julgamento.
Expertise clínica tem conteúdo
Na definição da APA, expertise clínica não é sinônimo de preferência pessoal nem de tempo de carreira. O texto da APA descreve um conjunto de competências que inclui conduzir avaliações e formular julgamentos diagnósticos, formulações de caso e planos de tratamento; tomar decisões clínicas, implementar o tratamento e acompanhar o progresso da pessoa; habilidade interpessoal, incluindo a formação da aliança terapêutica; autorreflexão e aprendizado contínuos; avaliar e usar pesquisa; compreender a influência das diferenças individuais, culturais e contextuais; e buscar recursos quando necessário, como consultoria. Inclui também ter uma justificativa consistente para as estratégias clínicas escolhidas.
Esse último ponto é o que mais aproxima a expertise do método. O relatório pede que essa justificativa seja articulada para qualquer tratamento recomendado. Uma decisão clínica baseada em evidências, portanto, pode ser explicada: de onde veio a informação, por que ela se aplica a esta pessoa e o que levaria a rever o caminho escolhido. Acompanhar o progresso ao longo do atendimento faz parte dessa explicação, porque é o que permite perceber quando a aplicação de uma evidência não está funcionando para aquela pessoa. O uso de instrumentos de monitoramento foi tema de PHQ-9 e GAD-7 como instrumentos de monitoramento contínuo.
No Brasil, o Código de Ética Profissional do Psicólogo inclui entre os deveres fundamentais de quem exerce a profissão prestar serviços psicológicos de qualidade "utilizando princípios, conhecimentos e técnicas reconhecidamente fundamentados na ciência psicológica, na ética e na legislação profissional" (art. 1º, alínea "c"). O Código não adota a definição da APA, mas ela ajuda a pensar como essa fundamentação se transforma em decisão sobre uma pessoa específica.
O componente que mais se perde
Dos três componentes, o terceiro é o que mais facilmente sai da conversa quando uma referência é citada: as características, a cultura e as preferências da pessoa acompanhada. Ele entra na definição como um dos três componentes, e a política declara como um objetivo central ampliar a escolha da pessoa entre alternativas eficazes.
Na prática, isso significa que a pergunta "o que a pesquisa indica?" vem acompanhada de outras: o que importa para esta pessoa, que objetivos ela traz, o que no seu contexto de vida torna uma intervenção viável ou inviável, como a sua cultura atravessa o modo de entender o próprio sofrimento e o próprio cuidado. Uma intervenção bem sustentada na literatura e recusada pela pessoa, ou inviável no contexto dela, não se torna a melhor decisão por estar bem citada.
Quando a expressão vira rótulo
A expressão "baseado em evidências" também circula como adjetivo aplicado a uma técnica, a um curso, a um material ou a uma ferramenta. Lida pela definição da APA, essa aplicação pede cuidado. A definição descreve uma prática de integração feita por alguém, em uma situação, com uma pessoa. Por si só, ela não avalia nem certifica um produto, um instrumento, um fluxo de trabalho ou um resultado específico.
Para instrumentos psicológicos, o critério que propomos para escolher qual aplicar está em Instrumentos validados no Brasil: o critério editorial: validade para o uso pretendido, precisão, normatização na população atendida e enquadramento regulatório.
Três perguntas antes de usar uma referência
Como proposta editorial nossa, e não como exigência da APA ou do Conselho Federal de Psicologia, sugerimos três perguntas para a próxima vez que uma pesquisa entrar em uma decisão clínica:
- Que afirmação esta fonte sustenta, em quem e em que condições ela foi observada?
- O que esta fonte não permite concluir sobre a pessoa que estou acompanhando?
- Considerando o que observei e o que esta pessoa traz, eu conseguiria explicar por que esta evidência se aplica aqui?
Uma resposta difícil na segunda ou na terceira pergunta indica que a decisão ainda depende de algo que a referência não oferece. A referência continua valendo pelo que sustenta, e o que falta é trabalho da pessoa psicóloga junto com a pessoa acompanhada.
Quem decide
A pesquisa entra na decisão clínica com um peso que nenhuma opinião isolada tem, e é por isso que a prática baseada em evidências existe. A integração entre pesquisa, expertise e a pessoa acompanhada é feita por alguém, e esse alguém responde pelo que decide.
A evidência informa a decisão. Ela não assina a decisão no lugar de quem atende.
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